氏名 |
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ふりがな |
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生年月日 |
年
月
日
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性別 |
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郵便番号 |
※郵便番号を入力すると都道府県・住所が自動的に設定されます。 半角・全角、ハイフンありなし、どれでも入力可能です。
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住所:都道府県 |
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住所:市区町村 |
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住所:丁名・番地・ マンション名・部屋番号 |
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連絡先電話番号(勤務先または携帯) |
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メールアドレス |
※携帯のメールアドレスをご入力頂く場合は、事前にドメイン指定受信の設定をお願いいたします。【minoo-ds.co.jp】
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ご職業 |
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ご希望の免許 |
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ご希望のオプション |
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現在お持ちの免許 |
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教習開始希望日 |
本日より1週間以上先の日程をご入力ください。 ※ 火・金・日曜日を除く
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お支払い方法(予定) |
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大学生協窓口にてお支払いの方 |
学校名をご記入ください
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視力は(裸眼もしくはコンタクト・メガネで)片眼0.3、両眼0.7以上 |
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障碍者手帳、療育手帳及び 運転に影響する病気(症状等)は |
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応急救護の資格証明書 (看護師/医師免許等) |
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その他メッセージ |
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